Demande d’aide financière • Acquisition de produits d’hygiène personnelle réutilisables En savoir plus sur ce programme d’aide financière… « * » indique les champs nécessaires Demandeur* Prénom Nom Coordonnées* Adresse Ville Code postal Téléphone*Courriel* Produits d'hygiène personnelle réutilisables concernés par cette demande*Cochez tous les produits qui s'appliquent. Couche pour bébés ou pour la piscine Culotte d'apprentissage à la propreté Culotte d'incontinence pour adulte Produit d'hygiène féminine (compresse d'allaitement, coupe ou culotte menstruelle, protège-dessous, serviette hygiénique) Autre (appareil bidet, lingette ou tampon démaquillant, sac imperméable pour le transport des produits d'hygiène réutilisables souillés) Enfant pour lequel l'acquisition du produit est effectuée* Prénom Nom Date de naissance prévue ou réelle* Preuve d'identité du demandeur*Copie d'une des pièces suivantes : carte d'assurance-maladie, permis de conduire, extrait de naissance ou passeport canadien.Taille max. des fichiers : 10 MB. Preuves de résidence du demandeur*2 pièces requises. Ex. : permis de conduire valide, acte notarié récent, compte de taxes municipales ou scolaires de l'année en cours ou précédente, facture d'Hydro-Québec ou tout autre document confirmant l’adresse. Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 10 MB, Max. des fichiers : 2. Copie de la facture d'achat ou de la preuve de paiement*Nous devons clairement voir la date d'acquisition, le produit admissible ainsi que le nom et les coordonnées complètes du commerçant. Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 15 MB. POUR BIDET SEULEMENT : Photo du produit après son installationTaille max. des fichiers : 10 MB. Spécimen de chèque ou informations bancaires*Nécessaires pour le versement de l'aide par dépôt direct.Taille max. des fichiers : 10 MB. Tout autre renseignement ou document jugé nécessaire à la bonne compréhension de la demandeTaille max. des fichiers : 10 MB. Consentement* Je comprends qu’une seule demande d’aide financière peut être faite tous les deux ans par individu.Pour en savoir plus sur la collecte de vos données... Δ
